В последние десятилетия стал очевиден неоспоримый прогресс в хирургии катаракты. Произошло значительное развитие малотравматичных методов катарактальной хирургии, основанных на использовании малых самогерметизирующихся разрезов и имплантации эластичных моделей интраокулярных линз. Факоэмульсификация катаракты в осложненных случаях уже не является, что называется, из ряда вон выходящей ситуацией. Внедрение в хирургическую практику нового инструментария  -  специальных игл (13, 15, 18 мм), цанговых пинцетов и ножниц (20, 23 gauge)  -  позволило вплотную заняться восстановительной хирургией радужки, используя технику закрытой иридопластики. Однако и на сегодняшний день существуют проблемы, которые далеки от своего разрешения. Одной из них можно считать хирургическое лечение катаракты у пациентов с сочетанной патологией органа зрения.

Авторы надеются, что детально описанные и представленные комплексные технологии хирургической реабилитации пациентов с катарактой, осложненной различными дефектами радужки, позволят офтальмохирургам найти оптимальную тактику в выборе того или иного приема, направленного на достижение оптимального результата.

Если данная монография поможет офтальмохирургам в реабилитации этой сложной категории пациентов, авторы могут считать свою задачу выполненной.

Для дополнительной герметизации роговичного разреза проводят гидратацию стромы роговицы. Для этого в края тоннельного разреза интрастромально вводят ирригационный раствор. Операцию заканчивают субконъюн-ктивальным введением раствора дексазона и гентамицина.

В послеоперационном периоде проводится стандартная противовоспалительная терапия.

Важно отметить, что все пациенты после операции были удовлетворены косметическим эффектом, независимо от функционального результата.

В результате детального анализа трудностей и осложнений, возникших в ходе операции, разаботаны следующие рекомендации:

• у пациентов с микрокорнеа оптимальный разрез  -  корнеоскле-ральный, он позволяет более свободно манипулировать факона-конечником в процессе факопроцедуры и является менее травматичным для роговицы у пациентов данной категории;
• при роговичном тоннельном разрезе предпочтительнее выполнять капсулорексис специальным пинцетом через основной доступ; при корнеосклеральном тоннельном разрезе  -  цистотомом или цанговым пинцетом для капсулорексиса через корнеоцентез;
• всем пациентам необходимо проводить имплантацию кольца капсулярного натяжения, причем его имплантацию предпочтительнее выполнять до начала фрагментации ядра хрусталика;
• применять оптимизированную технику факоэмульсификации (смена режимов при фрагментации, эмульсификации ядра и удалении кортекса) с использованием чоппера с режущим краем;
• применять раздельную ирригацию и аспирацию на этапе удаления остатков хрусталиковых масс, что позволяет использовать ирригационный наконечник как дополнительный манипулятор для отделения хрусталиковых масс от капсулярного мешка, одновременно фиксируя его.

При недостаточном эффекте (чаще у больных со светлыми радужками) осуществляют коагуляцию волокон дилататора в проекции лакун. Энергия и размеры коагулятов зависят от архитектоники и степени пигментации радужки. Оптимальный эффект кореопластики достигается при энергии 400 – 500 мВт, размере пятна 250-300 мкм и экспозиции импульса 0,15 – 0,2 с.

При врожденной колобоме радужки и эктопии зрачка 11-й степени сначала накладывают узловые швы в проекции колобомы по описанной выше методике закрытой иридопластики. Затем для центрации зрачка ножницами Ваннас выполняют клиновидную резекцию зрачковой зоны радужки (в сегменте 12 часов) при эверсии ее шпателем, введенным через корнеоцентез. Дозированную иридэктомию зрачковой зоны можно выполнять также витреотомом. В результате формируют зрачок диаметром 3-3,5 мм.

При врожденной колобоме радужки и эктопии зрачка Ш-й степени необходима закрытая иридо- и пупиллопластика. Через дополнительный корнеоцентез на 8 часах выполняют ушивание врожденной колобомы методом закрытой иридопластики, формируя нижний зрачковый край. Аналогичную манипуляцию производят с радужкой в верхнем сегменте через парацентез на 11.30, формируя верхний зрачковый край. Таким образом ушивают врожденную колобому на 6 часах и сформированную в ходе операции колобому на 12 часах. Для придания зрачку округлой формы ножницами Ваннас производят дугообразное иссечение радужки по вновь сформированному зрачковому краю с назальной и темпоральной стороны.

Конструкция опорных элементов ИОЛ обеспечивает равномерное натяжение капсулярного мешка и стабильное положение ИОЛ в глазу. Для имплантации используют специальный пинцет оригинальной конструкции. Первоначально опорные элементы заводят в нижний свод капсульного мешка, после чего двумя микрокрючками ротируют ИОЛ, добиваясь полного ее погружения в капсульный мешок.

Затем удаляют ирисретракторы и на заключительном этапе операции производят формирование зрачка. Как и приемы, направленные на достижение (обеспечение) оптимального мидриаза, методики иридо- и пупиллопластики зависят от степени эктопии зрачка.

В случаях врожденной колобомы радужки, не сопровождающейся эктопией зрачка, рекомендовано наложение одного-двух узловых стягивающих швов в проекции колобомы. Выполняют дополнительный парацентез на 8 часах. Через него в переднюю камеру глаза вводят длинную слегка изогнутую иглу (12 мм) с нитью пропилен 10-00, захватывают иглой края колобомы, формируя таким образом нижний зрачковый край, и вы кол производят через роговицу в противоположном сегменте. Нить от иглы не отрезают, а протягивают, оставляя свободный конец (без иглы) в парацентезе. Другой конец нити крючком выводят из передней камеры через этот же парацентез, образуя петлю. Петлю захватывают шовным пинцетом (пинцет-вязалка) и два раза навивают на бранши второго шовного пинцета, которым захватывают свободный конец нити, оставленный в парацентезе. Концы нити растягивают через парацентезы в противоположные стороны шовными пинцетами, завязывая узел. Узел завязывают трижды. После этого оба конца нити отрезают ножницами Ваннас через роговичный тоннельный разрез. Чаще всего достаточно одного узлового шва. Однако у пациентов со светлыми радужками для достижения более полного косметического эффекта накладывают два узловых шва.

На этапе имплантации ИОЛ целесообразно использовать вискоэластики Provisc или Discovisc для поддержания стабильной глубины передней камеры.

Для имплантации ИОЛ Acrysof пользуются специальным инжектором Monarch II. Благодаря особенностям конструкции и материалу, из которого изготовлена линза (гидрофобный акрил), она плавно разворачивается в передней камере, исключая возможные (спонтанные) повреждения задней капсулы хрусталика и окружающих тканей. Верхний гаптический элемент заправляют в капсулярный мешок ирригационным и аспирационным наконечником, ротируя и одновременно немного смещая ИОЛ книзу.

Для имплантации ИОЛ Hydroview и Hanita необходим специальный пинцет-инжектор типа Буратто.

При имплантации ИОЛ Hydroview наиболее оптимально ее продольное сгибание. Такое положение ИОЛ в пинцете-инжекторе обеспечивает менее травматичное введение линзы в переднюю камеру. После сгибания ИОЛ в пинцете нижний гаптический элемент (дужку) заправляют между сложенными половинками линзы. Такой прием обеспечивает более мягкое контролируемое разворачивание и установку нижнего опорного элемента ИОЛ в капсулярном мешке после раскрытия пинцета-инжектора в передней камере. Использование этого оригинального приема предупреждает возможное повреждение капсулярного мешка резко расправляющимся и поворачивающимся нижним гаптическим элементом в процессе ротации ИОЛ в передней камере, тем более что этот процесс происходит в самом слабом (нижнем) сегменте капсулярного мешка, в проекции колобомы. Верхний гаптический элемент заводят в капсулярный мешок толкателем, ротируя ИОЛ по часовой стрелке. Описанная выше техника имплантации ИОЛ Hydroview применима ко всем трехкомпонентным эластичным моделям ИОЛ.

• используют режим Dual Linear Segment Removal;
• повышают уровень вакуума до 250-350 мм рт.ст.;
• увеличивают мощность ультразвука до 60%.

Для облегчения удаления фрагментов ядра существует техника, при которой чоппер вводят между осколками ядра и задней капсулой хрусталика и поднимают их в зону действия ультразвукового наконечника. Применение такого приема позволяет использовать в полном объеме необходимую мощность ультразвука и величину давления вакуума без риска повреждения задней капсулы хрусталика, а также более быстро и эффективно удалять фрагменты ядра.

Как правило, после удаления ядра в капсульном мешке остается плотный эпинуклеус. В таких случаях для удаления эпинуклеуса оптимально использовать факонаконечник в режиме аспирации, активно подавая кортикальные слои хрусталика чоппером или шпателем.

Остатки хрусталиковых масс эвакуируют при величине вакуума 400 – 500 мм рт.ст. ирригационным и аспирационным наконечником факоэмульсификатора бимануально, что позволяет избежать трудностей при их удалении в сегменте капсулярного мешка в проекции операционного разреза. В случае обтурации аспирационного наконечника плотным фрагментом хрусталиковых масс используют прием, когда массы растираются ирригационным наконечником в отверстии аспирационного наконечника.

Если на предыдущих этапах операции не было имплантировано кольцо капсулярного натяжения, а после эвакуации остатков хрусталиковых масс отмечается складчатость задней капсулы хрусталика, то перед имплантацией ИОЛ устанавливают кольцо с целью профилактики разрыва задней капсулы хрусталика в процессе имплантации ИОЛ и предотвращения развития фиброза задней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде. Имплантацию кольца капсулярного натяжения осуществляют либо пинцетами и микрокрючком, либо только пинцетами, либо инжектором.

Оптимальными для факофрагментации катаракт такой степени плотности считают следующие параметры факоэмульсификатора Millennium:

• билинейный контроль уровня аспирации и мощности ультразвука;

• фрагментация ядра хрусталика в режиме burst;
• мощность ультразвука  -  40%;
• величина вакуума  -  160-200 мм рт.ст.;
• высота столба жидкости  -  90-100 см.

При выполнении факофрагментации предпочтительно использовать ультразвуковую иглу Келмана, имеющую на конце изгиб в 30°. К преимуществам данной модели иглы относят фокусировку ультразвуковых колебаний в направлении «от роговицы» и возможность работы без перегиба и образования складок на роговице. Все это позволяет значительно снизить риск возможной механической и ультразвуковой травмы эндотелия роговицы.

С целью уменьшения времени воздействия ультразвука на ткани глаза и его суммарной мощности целесообразно применять комбинацию методик phaco-chop, chop &stop, quick chop, используя сочетанные приемы механического и ультразвукового воздействия на ядро хрусталика. Для облегчения раскалывания ядра хрусталика рекомендованы чопперы с режущим внутренним краем.

Чоппером фиксируют ядро хрусталика на 6 часах. При формировании факонаконечником канавки от 12 к 6 часам чоппером начинают встречное движение по направлению от 6 к 12 часам. При сближении инструментов в области полюса хрусталика их движением в противоположном друг от друга горизонтальном направлении разламывают ядро на две половины. Далее факонаконечником в режиме аспирации фиксируют фрагменты ядра, а чоппером делают движение навстречу наконечнику, добиваясь раскола ядра на необходимое количество фрагментов (в зависимости от степени плотности ядра хрусталика).

При слабости или отсутствии волокон цинновой связки в проекции врожденной колобомы данные манипуляции нужно производить особенно осторожно. В таких случаях необходимо до начала фрагментации ядра хрусталика проводить имплантацию кольца капсулярного натяжения. Внутрикапсулярное кольцо предотвращает дальнейшее повреждение связочного аппарата хрусталика, облегчает проведение факопроцеду-ры, значительно снижает вероятность выпадения стекловидного тела в процессе факоэмульсификации, обеспечивает профилактику складчатости задней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде и более стабильное положение ИОЛ в глазу. В настоящее время применяют разомкнутые капсулярные кольца из ПММА с дополнительными технологическими отверстиями на концах. Используют кольца различного диаметра, который зависит от исходного диаметра роговицы. Имплантация капсулярного кольца осуществляется следующим образом. Один из концов кольца вводят в переднюю камеру через основной разрез под край капсулорексиса и продвигают пинцетом к экватору хрусталика по направлению к 8-9 часам. Затем в отверстие на противоположном конце кольца вводят крючок, которым слегка сжимают кольцо, таким образом заправляя его в капсулярный мешок. Кольцо располагают так, чтобы разомкнутая часть находилась в сегменте, противоположном колобоме радужки, т.е. на 12 часах. Установку капсулярного кольца можно проводить специальным инжектором, что значительно облегчает процесс имплантации.

На следующем этапе операции осуществляют фрагментацию ядра хрусталика. Для этой категории пациентов характерно наличие в 80% случаев бурой катаракты с III – IV-й степенью плотности ядра хрусталика (по градации Emery и Little) и практически полным отсутствием эпинуклеуса.

На 5 часах производят перфорацию передней капсулы хрусталика, осторожно подтягивая ее таким образом, чтобы получить лоскут капсулы треугольной формы. Полученный лоскут загибают поверх передней капсулы и, продвигая его круговыми движениями по часовой стрелке, формируют капсуло-томическое отверстие диаметром 5 – 5,5 мм.

При использовании ирисретракторов на предыдущем этапе операции, а также диагностированной на этапе дооперационного обследования слабости волокон цинновой связки или их отсутствии в проекции врожденной колобомы капсулорексис необходимо выполнять специальным пинцетом. Предварительно через операционный доступ цистотомом проводят вскрытие передней капсулы в центре, после чего пинцетом формируют треугольный капсулярный лоскут. Далее, перехватывая сформированный лоскут у основания, центробежными движениями выполняют непрерывный круговой капсулорексис.

Для случаев радиализации капсулорексиса разработан специальный прием, когда край разрыва передней капсулы хрусталика дугообразно надсекают ножницами Ваннаса, тем самым создавая новое направление капсулорексиса. Далее формирование дисцизионногс отверстия в передней капсуле продолжают обычным способом. Такой прием позволяет избежать серьезного осложнения в ходе операции  -  разрыва задней капсулы хрусталика (распространение радиальногс разрыва передней капсулы на заднюю капсулу хрусталика).

При необходимости улучшения визуального контроля в ходе выполнения капсулорексиса возможно окрашивание передней капсулы хрусталика 0,1%-ным раствором трипанового синего. Эту процедуру проводят до заполнения передней камеры вискоэластиками

Предварительно в переднюю камеру вводят пузырек воздуха. Затем под него (непосредственно на переднюю капсулу хрусталика) наносят небольшое количество красящего раствора, который размазывают канюлей по поверхности передней капсулы. После этого красящий раствор удаляют из передней камеры глаза канюлей с ирригационным раствором через парацентез.

При врожденной колобоме радужки, не сопровождающейся эктопией зрачка, как правило, возможно достижение достаточного медикаментозного мидриаза (6 – 7 мм), не требующего проведения дополнительных оперативно-технических мероприятий. Для поддержания мидриаза в ходе операции в ирригационный раствор добавляют 0,1%-ный раствор адреналина из расчета 0,2 мл на 500 мл раствора.

При врожденной колобоме радужки и эктопии зрачка 11-й степени для достижения оптимального мидриаза при выполнении факопроцедуры и предотвращения спонтанного миоза используют ирисретракторы (микрокрючки, которые представляют собой полимерную нить 5-00 с изгибом на конце, снабженную скользящей силиконовой муфтой). Для этого необходимы два корнеоцентеза по обе стороны от основного хирургического доступа. Ирисретрактор вводят в переднюю камеру, захватывают изгибом рабочей части зрачковый край радужки. После установки ирисретрактора при помощи двух пинцетов его фиксируют муфтой у лимба.

При врожденной колобоме радужки и эктопии зрачка Ш-й степени сначала ножницами Ваннаса через роговичный тоннель проводят базальную иридэктомию. Затем ножницами Ваннаса, введенными через базальную иридэктомию на 12 часах по направлению к 6 часам (до зрачкового края), выполняют полную радиальную иридотомию. Через дополнительные корне-оцентезы двумя полипропиленовыми ирисретракторами ножки вновь сформированной колобомы фиксируют к области лимба. Эта манипуляция обеспечивает достижение мидриаза, необходимого для проведения факопроцедуры, и предотвращает аспирацию фрагментов рассеченной радужки в факонаконечник в ходе операции.

Формирование тоннеля осуществляют специальным многопозиционным ножом с алмазным лезвием. Протяженность тоннеля в слоях склеры и в строме роговицы составляет в среднем 2-2,5 мм. Сквозной разрез роговицы шириной 2,8 мм (согласно параметрам ножа) выполняют под углом 45. В результате формируется двухступенчатый самогерметизирующийся склеророговичный тоннельный разрез.

При диаметре роговицы 10,5 – 12 мм применяют роговичный тоннельный разрез, который выполняют по возможности (с учетом данных кератотопографии) в проекции сильного меридиана.

Разрез формируют специальным двухпозиционным алмазным ножом, лезвие которого имеет форму трапеции с шириной у основания 3,2 мм и на вершине  -  2,8 мм. При первой позиции лезвием ножг проводят дозированный надрез роговицы на глубину 300 мкм длино 3,2 мм. При второй позиции лезвие ножа проходит в строме роговицы на заданной глубине на расстояние 2,5 мм, затем положение лезвия меняют, и под углом 45° выполняют сквозной разрез роговицы шириной 2,8 мм. Сужение тоннельного разреза на вершине трапеции до 2,8 мм обеспечивает лучшую герметизацию передней камеры глаза в процессе выполнения факоэмульсификации. В последние годы для выполнения роговичного разреза широко применяют разовые кератомы 2,6-2,8 мм.

После выполнения операционного разреза переднюю камеру глаза заполняют вископротектором. На этапе выполнения капсулорексиса предпочтительна технология Soft shell, предусматриваюшая использование двух вискоэластиков: адгезивного (Viscoat) и когезивного (Proviso). Благодаря своим физико-химическим особенностям Viscoat надежно защищает эндотелий роговицы от ультразвуковой, механической и гидротравмы, a Proviso позволяет поддерживать стабильную глубину передней камеры, что необходимо для более точного контроля над натяжением листка передней капсулы и направлением ее разрыва.

Дополнительно вечером и утром закапывают р-блокаторы (тимолол) для достижения гипотонии в ходе хирургического вмешательства. В качестве предоперационной подготовки используют инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (наклоф, диклоф). Эти препараты пролонгируют действие мидриатиков, а также оказывают стабилизирующее действие на сосуды глазного яблока, что очень важно для профилактики интраоперационного кровотечения.

Операции проводят под нейролептаналгезией и местной анестезией. Фиксирующие швы на верхнюю прямую мышцу не накладывают. Оперативное вмешательство включает несколько этапов.

На первом этапе формируют двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез. Локализация разреза зависит от исходного диаметра роговицы, а также (по возможности) от расположения сильного меридиана (согласно данным кераторефрактометра и кератотопографа).

При диаметре роговицы 9-10 мм (микрокорнеа) оптимальным считают склеророговичный разрез.

Такая локализация операционного доступа в случае микрокорнеа позволяет избежать или значительно снизить степень индуцированного послеоперационного астигматизма и не ограничивает возможностей манипуляции факонаконечником при проведении факопроцедуры. Разрез начинают с формирования конъюнкти вального лоскута Г-образной формы. Данная форма лоскута обеспечивает оптимальный визуальный контроль при выполнении тоннельного разреза, сопровождается минимальной травматизацией тканей и не требует дополнительной шовной фиксации на заключительном этапе операции. После отсепаров-ки конъюнктивы производят гемостаз, коагулируя поверхностные склеральные сосуды в проекции планируемого разреза и на протяжении.